3. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng.

A. Nội dung thủ tục hành chính:

a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính:

Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ do tổ chức, cá nhân chuyển nộp

Bước 2: Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ

 - Nếu hồ sơ hợp lệ thì tiếp nhận hồ sơ .

 - Nếu hồ sơ không hợp lệ thì hướng dẫn bổ sung hồ sơ đầy đủ theo quy định.

Bước 3: Thẩm định hồ sơ và trình Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định.

Bước 4: Trả kết quả cho tổ chức, cá nhân

* Lưu ý:

+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả

+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần (hoặc sáng thứ bảy đối với những địa phương có tổ chức làm việc vào sáng thứ bảy hàng tuần) (trừ các ngày nghỉ theo quy định).

    b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp huyện.

 c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính:

1. Hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng:

- Tờ khai của đối tượng theo Mẫu số 1a,1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP

- Văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

2. Hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng;

- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật đặc biệt nặng theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ;

-  Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP;

- Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

- Văn bản đề nghị của Chủ tịch UBND cấp xã.

* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định .

e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

 - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp huyện

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp huyện

g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định

h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: không

i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ)

Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a)

Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b)

Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03)

j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:     

- Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

 

 

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính:................................ Dân tộc:............................................................................................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.............................. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:....

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:               )

□ Đã nghỉ học (Lý do:               )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):.................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng:................. đồng. Hưởng từ tháng.......................................................................... /................................................

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:........... đồng. Hưởng từ tháng............................................................................... /..........................................

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:................. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................. đồng. Hưởng từ tháng .../.................................................................................

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số.............. Ngày cấp:................. Nơi cấp..

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng  có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng:...................... đồng. Hưởng từ tháng ... /..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:............. đồng. Hưởng từ tháng .../.

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../.............................................................................................................

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................... đồng.   Hưởng từ tháng...................................................................................... /  

9. Thông tin về cha của đối tượng.........................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số: ………………………………………….. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:............................. Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

 

 

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính:............................ Dân. tộc:

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .............................  cấp.......................................................................................... ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:..

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:.......................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do:               )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):               )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng:................. đồng. Hưởng từ tháng.......................................................................... /................................................

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:.............. đồng. Hưởng từ tháng .../

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng........................................................................................................................... /............................................................................................................................

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................. đồng. Hưởng từ tháng .../.................................................................................

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV........................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số…………….Ngày cấp              ……………..:Nơi cấp ..............

- Dạng tật: .............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)..........................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay   Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:........................... Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

 

 

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính:................................ Dân tộc:............................................................................................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ..............................  cấp............................................................................................ ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………..

6. Số con đang nuôi........................ người.... Trong đó dưới 16 tuổi                người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)      

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

……………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay   Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:................ Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

 

 

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa)...............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ................................... Dân tộc:..............................................................................................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .............................  Cấp........................................................................................... ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:..

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...đồng. Hưởng từ tháng........................................................................................................................ /...

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:................. đồng. Hưởng từ tháng...................................................................................... / ....

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:................. đồng. Hưởng từ tháng../.....................................................................................

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng............................................................................... /..........................................

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số.................... Ngày cấp:....... Nơi cấp:.....

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)……

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ..............................

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):.......................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay   Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:................ Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

 

 

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính:................................... Dân tộc:.............................................................................................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số............................. cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:....

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:.......................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do:.......................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):.................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ....đồng. Hưởng từ tháng........................................................................................................................... /............................................................................................................................

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../.............................................................................................................

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng............................................................................... /..........................................

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số........................... Ngày   cấp......... : Nơi cấp         

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì............................. thu nhập hàng tháng                đồng

b) Nếu không thì ghi lý do:....................................................................

9. Tình trạng hôn nhân :.........................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:.... người.

11. Khả năng tự phục vụ?......................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng:............

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay   Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:................ Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa):..................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính:.................... Dân tộc:.........

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .......................... cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:.... …………..

2. Hộ khẩu thường trú của hộ:…………………………………………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………

3. Số người trong hộ: ............ người (Trong đó người khuyết tật                người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ              người)

- Khuyết tật nặng............. người (Đang sống tại hộ .... người)

- Khuyết tật nhẹ........................ người... (Đang sống tại hộ              người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm):...........

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay   Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………………… Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:................ Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính:.................. Dân tộc:..........

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số..................... Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:.........................................................................

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ:........................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ)..................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ............................

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua:................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... / ... Giới tính: .... Dân tộc:........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số................ Cấp ngày.../.../...Nơi cấp:.............................................................

Nơi ở hiện nay:......................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .......

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số.................. Ngày cấp:............... Nơi cấp:..

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

d) Tình trạng hôn nhân:.........................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh.......................................................................................................................... )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): 

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính:.................... Dân tộc:.........

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:...

Nơi ở hiện nay:......................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):       

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số..................... Ngày cấp:.............. Nơi cấp:..............................................................................

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh.......................................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):.........................................................................................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu  ........... (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ...... Giới tính: ..... Dân tộc:.............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số............................... Cấp............................................................................................ ngày .../ ... / ....

Nơi cấp:

2. Hộ khẩu thường trú:...........................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở?.....................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:               )

□ Đã nghỉ học (Lý do:               )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):.................................................................. )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ...đồng. Hưởng từ tháng ... /..

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:............ đồng. Hưởng từ tháng................................................................................. /.........................................

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.................. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng.   Hưởng từ tháng .../...................................................................................

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số.............. Ngày cấp: .... Nơi cấp............

- Dạng tật:..............................................................................................

- Mức độ khuyết tật:..............................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì...................... , thu nhập hàng tháng                đồng

b) Nếu không thì ghi lý do:....................................................................

9. Tình trạng hôn nhân:..........................................................................

10. Khả năng tự phục vụ?......................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp:............................... Nơi cấp:................................. Mối quan hệ với đối tượng:................ Địa chỉ: ………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)