1. Thủ tục thực hiện trợ cấp xã hội hàng tháng
A. Nội dung thủ tục hành chính
a. Trình tự thực hiện thủ tục hành chính
Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã.
Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã kiểm tra tính pháp lý và nội dung của hồ sơ:
- Nếu hồ sơ hợp lệ thì nhận hồ sơ và ra phiếu hẹn ngày trả kết quả.
- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ theo quy định.
Bước 3: Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 07 ngày.
+ Nếu có khiếu nại thì trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại cho đối tượng biết.
+ Nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.
Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
* Lưu ý:
+ Khi đến nhận kết quả nhớ mang theo phiếu hẹn trả kết quả.
+ Thời gian tiếp nhận và trả kết quả: Buổi sáng từ 7 giờ đến 11 giờ, buổi chiều từ 13 giờ đến 17 giờ từ thứ Hai đến thứ Sáu hàng tuần (hoặc sáng thứ Bảy đối với những địa phương có tổ chức làm việc vào sáng thứ Bảy hàng tuần) (trừ các ngày nghỉ theo quy định).
b. Cách thức thực hiện thủ tục hành chính: Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã hoặc qua dịch vụ Bưu chính công ích.
c. Hồ sơ thực hiện thủ tục hành chính
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Tờ khai của đối tượng (theo mẫu 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ).
2. Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã.
3. Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em.
4. Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.
5. Bản sao giấy khai sinh của con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con.
6. Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là Ủy ban nhân dân cấp xã) và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định đối với đối tượng quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013.
* Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
d. Thời hạn giải quyết thủ tục hành chính: 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
e. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
f. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Ủy ban nhân dân cấp xã.
g. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Văn bản hành chính.
h. Phí, lệ phí thực hiện thủ tục hành chính: Không.
i. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính
Tờ khai đối tượng đủ yêu cầu điều kiện mục 1,2 (mẫu 1a); đối tương đủ yêu cầu điều kiện mục 3 (mẫu 1b); đối tượng đủ yêu cầu điều kiện mục 4 (mẫu 1c); đối tượng đủ yêu cầu điều kiện mục 5 (mẫu 1d); đối tượng đủ yêu cầu điều kiện mục 6 (mẫu 1đ)
j. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
1. Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng thuộc một trong các trường hợp quy định sau đây:
a. Bị bỏ rơi chưa có người nhận làm con nuôi;
b. Mồ côi cả cha và mẹ;
c. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại mất tích theo quy định của pháp luật;
d. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
đ. Mồ côi cha hoặc mẹ và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
e. Cả cha và mẹ mất tích theo quy định của pháp luật;
g. Cả cha và mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
h. Cả cha và mẹ đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
i. Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội;
k.Cha hoặc mẹ mất tích theo quy định của pháp luật và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc;
l. Cha hoặc mẹ đang hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội và người còn lại đang trong thời gian chấp hành án phạt tù tại trại giam hoặc đang chấp hành quyết định xử lý vi phạm hành chính tại trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục bắt buộc, cơ sở cai nghiện bắt buộc.
2. Người từ 16 tuổi đến 22 tuổi thuộc một trong các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này mà đang học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất.
3. Trẻ em bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo; người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo không còn khả năng lao động mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng, trợ cấp hàng tháng khác.
4. Người thuộc hộ nghèo không có chồng hoặc không có vợ; có chồng hoặc vợ đã chết; có chồng hoặc vợ mất tích theo quy định của pháp luật và đang nuôi con dưới 16 tuổi hoặc đang nuôi con từ 16 tuổi đến 22 tuổi nhưng người con đó đang học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học văn bằng thứ nhất (sau đây gọi chung là người đơn thân nghèo đang nuôi con).
5. Người cao tuổi thuộc một trong các trường hợp sau đây:
a. Người cao tuổi thuộc hộ nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng hoặc có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng nhưng người này đang hưởng chế độ trợ cấp xã hội hàng tháng;
b. Người từ đủ 80 tuổi trở lên không thuộc diện quy định tại Điểm a Khoản này mà không có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng;
c. Người cao tuổi thuộc hộ nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng, không có điều kiện sống ở cộng đồng, đủ điều kiện tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội nhưng có người nhận chăm sóc tại cộng đồng.
k. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính, hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của chính phủ
B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………... Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................ ......)
Đang đi học (Ghi cụ thể): ...............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….
Mức độ khuyết tật ..…)
|
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………
Ngày cấp:……………………………
Nơi cấp:……………………………….
Quan hệ với đối tượng:………………
Địa chỉ:………………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………………..
………………………………………………………….Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………………..……
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:.........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng:……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………….……
8. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….
Mức độ khuyết tật ……)
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...…………………
……………………………………………………….…………………..……
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………………
Ngày cấp:…………………………
Nơi cấp:………………………………
Quan hệ với đối tượng:………………
Địa chỉ:………………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………
và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………………
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
..............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………
Ngày cấp:…………………….………
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….…………
Địa chỉ:…………………….…………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thayphải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...……
và họp ngày … tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
..………………………..………………………………………………….……
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem x
t giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./
|
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|
Mẫu số 1d
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không? Không Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
6. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….…
Mức độ khuyết tật …...)
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..………………………………………..
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):……………………………………………………………………………..
………………………………………………………….………………………….
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):
…………………………………………………………………………………..
|
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không? Không Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng thán : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
6. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….…
Mức độ khuyết tật …………
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..………………………………………
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): …………………………
|
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………
Ngày cấp:…………………….………
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….……………
Địa chỉ:…………………….……………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….…………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi
cụ thể diện chính sách, chế độ hượng, thời gian):………………
……………………………………..…………………………………Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|
Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
|
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:.......................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ......................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ...............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................
8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì…………………, thu nhập hàng tháng ………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………..………………………………..............
…………………………………………………………………………………..
9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………
10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.
11. Khả năng tự phục vụ?
...............................................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...
…………………………………………………………………………………...
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………
Ngày cấp:…………………….………
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….…………
Địa chỉ:…………………….…………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thayphải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
|
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):………………………….
.………………………………...……………………………………………..
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|