1. Thủ tục Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

- Mức độ trực tuyến: mức độ 02 (MẪU 02)

- Tổng thời gian thực hiện TTHC: 10 ngày * 8 giờ = 80 giờ

Bước	Đơn vị thực hiện	Người thực hiện	Trình tự thực hiện	Thời gian quy định
Bước 1	Bộ phận một cửa xã	Công chức	- Người phụ trách tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra thành phần hồ sơ: - Nếu hồ sơ chưa đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn tổ chức bổ sung hoàn thiện hồ sơ 01 lần theo Mẫu số 02 thông tư số 01/2018/TT-VPCP, qua chức năng gửi của Cổng dịch vụ công hoặc điện thoại trực tiếp. - Trường hợp từ chối nhận hồ sơ phải nêu rõ lý do theo Mẫu số 03-Thông tư số 01/2018/TT-VPCP. - Trường hợp hồ sơ đầy đủ, chính xác theo quy định, cán bộ tiếp nhận hồ thực hiện tiếp nhận như sau: - Cập nhật thành phần hồ sơ vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử; chuyển ngay dữ liệu hồ sơ điện tử đến Công chức VHXH trên phần mềm để giải quyết. - Gửi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01-Thông tư 01/2018/TT-VPCP cho tổ chức, cá nhân qua chức năng gửi của Cổng dịch vụ công.	04 giờ
Bước 2	UBND xã	Lãnh đạo UBND	- Nhận hồ sơ từ hệ thống phần mềm một cửa - Phân công công chức xử lý hồ sơ.	04 giờ
		Công chức	- Nhận hồ sơ từ hệ thống phần mềm một cửa - Xử lý, thẩm định hồ sơ. - Xác minh hồ sơ (nếu có). - Lấy ý kiến các cơ quan, đơn vị (nếu có). - Dự thảo văn bản có liên quan và trình lãnh đạo phê duyệt. Ghi chú: Mỗi bước thực hiện có phát sinh giấy tờ liên quan thì cập nhật vào Hệ thống một cửa điện tử	36 giờ
		Lãnh đạo UBND	- Thẩm định, phê duyệt dự thảo văn bản của công chức chuyên môn; - Chuyển trình UBND xã xem xét phê duyệt kết quả xử lý hồ sơ trên Hệ thống một cửa.	12 giờ
Bước 3	Văn phòng UBND	Công chức hoặc cán bộ văn phòng	- Thẩm định, kiểm tra hồ sơ. - Trình lãnh đạo UBND xã phê duyệt kết quả trên phần mềm một cửa và bản giấy.	08 giờ
Bước 4	Lãnh đạo UBND xã	Chủ tịch, Phó Chủ tịch UBND xã	Phê duyệt kết quả trên phần mềm một cửa và bản giấy	08 giờ
Bước 5	Văn phòng-UBND	Văn thư	- Đóng dấu kết quả xử lý hồ sơ. - Chuyển kết quả xử lý hồ sơ đến Bộ phận một cửa; Công VH XH (lưu).	04 giờ
Bước 6	Bộ phận một cửa xã	Công chức	- Trả kết quả cho tổ chức, cá nhân tại Bộ phận một cửa xã	04 giờ

MẪU 04 THÔNG TIN CÔNG KHAI GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

 

Nội dung
1. Cách thức thực hiện	Tổ chức, cá nhân có thể nộp hồ sơ, nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính thông qua các cách thức: 1. Trực tiếp tại Bộ phận một cửa kết hợp Bưu điện 2. Trực tuyến (online) qua Cổng dịch vụ công tỉnh Trà Vinh - http://dichvucong.travinh.gov.vn
2. Trình tự thực hiện	1. Trường hợp nhận trực tiếp: - Quét (scan), cập nhật thành phần hồ sơ vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử. - In giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01-Thông tư 01/2018/TT-VPCP gửi tổ chức, cá nhân; - Chuyển dữ liệu hồ sơ điện tử (kèm theo bản giấy) gửi đến Công chức VH XH trong ngày làm việc hoặc chuyển vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo đối với trường hợp tiếp nhận sau 15 giờ hàng ngày. 2. Trường hợp nhận hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công: - Cập nhật thông tin trên hệ thống phần hệ một cửa điện tử; chuyển ngay dữ liệu hồ sơ điện tử đến Phòng Lao động-TB và XH để giải quyêt. - Gửi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01- Thông tư 01/2018/TT-VPCP tổ chức, cá nhân qua chức năng gửi của cổng dịch vụ công; trong đó ghi chú rõ các loại giấy tờ, thời gian, địa điểm mang đến để nộp hoặc để đối chiếu.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ	1. Trường hợp tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ trực tiếp Bộ phận một cửa xã: + Thành phần hồ sơ: - Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; Chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân; - Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con; - Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; - Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai; - Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật. 2. Trường hợp tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ qua Cổng dịch vụ công: Quét (Scan) hoặc dùng chữ ký số ký số các thành phần hồ sơ nêu trên nộp qua Cổng dịch vụ công tỉnh (http://dichvucong.travinh.gov.vn/). Nộp đầy đủ thành phần hồ sơ giấy theo quy định khi nhận kết quả nếu trường hợp hồ sơ scan (quét) không có ký số.
4. Đối tượng thực hiện	Tổ chức, cá nhân
5. Cơ quan thực hiện	Công chức VH XH
6. Kết quả thực hiện	Hồ sơ lưu tại Công chức VH XH để theo dõi, kiểm tra
7. Lệ phí (nếu có)	Không
8. Biểu mẫu, tờ khai	Tờ khai của đối tượng theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ, 2a,2b, 03 ban hành kèm theo Nghị định này.
9. Căn cứ pháp lý	Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ, quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội. - Thông tư số 02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24/6/2021 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, hướng dẫn một số điều của Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2020 của Chính phủ
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	Không

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số...)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ...................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ..................................  Dân tộc: ...............

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................................. Cấp ngày .../ ... / ........

Nơi cấp: ………………

2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ..........................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: ............................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................ )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................ )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………… đồng. Hưởng từ tháng ………../………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………. đồng. Hưởng từ tháng ……../ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ……………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp ...........................

- Dạng tật: ................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: ..................................................................................................

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ……………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………….. đồng. Hưởng từ tháng ... /……………………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………… đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ ……………….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………….

9. Thông tin về cha của đối tượng .............................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………….. Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số.....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………….. Dân tộc: .......................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………………. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……….. / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng ……../ ……...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …………. đồng. Hưởng từ tháng .../ …………..

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV ..................................................................................

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp : ……………… Nơi cấp .......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ...................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I ... I .... Giới tính: ………………. Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….…….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi người. Trong đó dưới 16 tuổi người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học ... người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)...

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: …………. Mối quan hệ với đối tượng: ………………. Địa chỉ: ……………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số ....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../... / .... Giới tính: ………………….. Dân tộc: ..............................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ..............đồng. Hưởng từ tháng …………/ .......

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………. đồng. Hưởng từ tháng …………../ ......

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ……….. đồng. Hưởng từ tháng……./ ……..

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……………

5. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ….............. Nơi cấp: ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………………………………………………………

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): ……………………………………………………………………………………

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ..................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………………. Nơi cấp: ……………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ: …………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ............................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số .....)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I.... Giới tính: ……………………… Dân tộc: .........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………………….. cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng .../ ……….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: .... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:.... đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp : …………….. Nơi cấp ......................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì …………………, thu nhập hàng tháng ………….. đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân : ................................................................................................

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ………… người.

11. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ......................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: ………………….. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ...........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.... Giới tính: ………………… Dân tộc: ................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………………… cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ......................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

3. Số người trong hộ: …………. người (Trong đó người khuyết tật ………. người).

Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……………. người)

- Khuyết tật nặng ………. người (Đang sống tại hộ ........................ người)

- Khuyết tật nhẹ ……….. người (Đang sống tại hộ …………. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .......................................

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:….. Ngày cấp: ………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………… Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: ………………………………………….

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../ ... / .... Giới tính: ……………… Dân tộc: ..................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………… Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: ……………..

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ................................................................................

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ...........................................................................

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):

…………………………………………………………………………………………………….

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ........................................................................

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/ …/…  Giới tính: ………….. Dân tộc: ........................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………….. Cấp ngày.../.../...Nơi cấp: ...............

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): .........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ..............................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ............................................ )

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ...

....................................................................................................................................

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... I... I... Giới tính: ………………. Dân tộc: ...................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ................... cấp ngày .../ ... / ... Nơi cấp:.......

Nơi ở hiện nay: ............................................................................................................

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể): ..........................

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số …………… Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ........................

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh...................................................................................................................... )

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): .................

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...... xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu  ................................. (hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên )

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................................... là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../…. Giới tính: ……………....... Dân tộc: .................................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………….. Cấp ngày .../ ... / ....

Nơi cấp: .............

2. Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? .............................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .................................................................................................. )

□ Đã nghỉ học (Lý do: ................................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ........................................................................................... )

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ... đồng. Hưởng từ tháng ... / ………….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……… đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: …………. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: ………….. đồng. Hưởng từ tháng .../ ………

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số Ngày cấp: .... Nơi cấp

- Dạng tật: ...................................................................................................................

- Mức độ khuyết tật: .....................................................................................................

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ……………, thu nhập hàng tháng …………… đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ...........................................................................................

9. Tình trạng hôn nhân: .................................................................................................

10. Khả năng tự phục vụ? .............................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…… Ngày cấp: ………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: ……………………. Địa chỉ: ……………………………………………

Ngày .... tháng .... năm ... NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .......................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ... CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)