Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________
BẢN KHAI1
Để công nhận và giải quyết chế độ người hoạt động cách mạng
trước ngày 01 tháng 01 năm 1945
---
1. Phần khai về người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945
Họ và tên:............................................................ Bí danh: .............................................
Ngày tháng năm sinh:................................................... Nam/Nữ:.....................................
CCCD/CMND số................... Ngày cấp................ Nơi cấp...............................................
Quê quán:.......................................................................................................................
Nơi thường trú:2...............................................................................................................
Ngày vào Đảng:.................................................... Ngày chính thức:.................................
Nguyên là:............................................................ Cơ quan, đơn vị: .................................
Đã nghỉ hưu ngày ... tháng... năm...
Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày... tháng... năm... đến ngày ... tháng ... năm Thuộc diện:3.................................................
2. Phần khai đối với đại diện thân nhân (người thờ cúng) hưởng trợ cấp4
Họ và tên:........................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh:................................................... Nam/Nữ:.....................................
CCCD/CMND số....................... Ngày cấp.................... Nơi cấp.......................................
Nơi thường trú: ...............................................................................................................
Số điện thoại:...................................................................................................................
Mối quan hệ với người hoạt động cách mạng:...................................................................
Người hoạt động cách mạng đã chết ngày ... tháng... năm ...5./.
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã
Ông (bà)......hiện thường trútại……..và có chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨCVỤCỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
...., ngày... tháng... năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
_________
Ghi chú:
1 Áp dụng cho cả 2 trường hợp: Người hoạt động cách mạng còn sống hoặc đã chết.
2 Áp dụng đối với trường hợp người hoạt động cách mạng còn sống.
3 Ghi rõ thuộc diện thoát lay ly hay không thoát ly.
4 Nếu người hoạt động cách mạng còn sống lập bản khai thì không khai mục này.
5 Người hoạt động cách mạng còn sống thì không khai mục này.