Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
18. Liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi
- Mức độ trực tuyến: mức độ 02 (MẪU 01)
- Tổng thời gian thực hiện TTHC: 13 ngày (làm việc) * 8 giờ = 104 giờ
|
Bước
|
Đơn vị thực hiện
|
Người thực hiện
|
Trình tự thực hiện
|
Thời gian quy định
|
|
Bước 1
|
Bộ phận một cửa xã
|
Công chức
|
- Người phụ trách tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả kiểm tra thành phần hồ sơ:
- Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác theo quy định thì hướng dẫn tổ chức bổ sung hoàn thiện hồ sơ 01 lần theo Mẫu số 02 thông tư số 01/2018/TT-VPCP. Trường hợp từ chối nhận hồ sơ phải nêu rõ lý do theo Mẫu số 03-Thông tư số 01/2018/TT-VPCP. Trường hợp hồ sơ đầy đủ, chính xác theo quy định, cán bộ tiếp nhận hồ sơ thực hiện tiếp nhận như sau:
- Cập nhật thành phần hồ sơ vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử; chuyển ngay dữ liệu hồ sơ điện tử đến Công chức Tư pháp – Hộ tịch trên phần mềm để giải quyết.
- Gửi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01-Thông tư 01/2018/TT-VPCP cho tổ chức, cá nhân qua chức năng gửi của Cổng dịch vụ công tương ứng với hình thức nộp hồ sơ của cá nhân, tổ chức; mang đầy đủ các loại giấy tờ (bản chính) đã nộp trực tuyến trước đó theo thời gian, địa điểm để nộp lưu lại.
|
24 giờ
|
|
Bước 2
|
Công chức Tư pháp – Hộ tịch
|
Lãnh đạo
|
- Nhận hồ sơ từ hệ thống phần mềm một cửa
- Phân công công chức xử lý hồ sơ.
|
16 giờ
|
|
Công chức
|
- Nhận hồ sơ từ hệ thống phần mềm một cửa
- Xử lý, thẩm định hồ sơ.
- Xác minh hồ sơ (nếu có).
- Lấy ý kiến các cơ quan, đơn vị (nếu có).
- Dự thảo văn bản có liên quan và trình lãnh đạo phê duyệt.
Ghi chú: Mỗi bước thực hiện có phát sinh giấy tờ liên quan thì cập nhật vào Hệ thống một cửa điện tử
|
40 giờ
|
|
Bước 3
|
Lãnh đạo
|
Chủ tịch, các phó chủ tịch
|
- Phản hồi ý kiến và kết quả xử lý hồ sơ trên phần mềm một cửa điện tử
- Phê duyệt kết quả xử lý hồ sơ và chuyển văn thư phát hành trên phần mềm một cửa điện tử
- Ký kết quả xử lý hồ sơ (giấy).
|
16 giờ
|
|
Bước 5
|
Văn phòng
|
Văn thư
|
- Đóng dấu kết quả xử lý hồ sơ.
- Chuyển kết quả xử lý hồ sơ đến Bộ phận TN & TKQ;
- Ký số bằng chứng thư số của cơ quan trên hệ thống một cửa điện tử; Chuyển Bộ phận tiếp nhận & Trả kết quả.
|
08 giờ
|
|
Bước 6
|
Bộ phận một cửa xã
|
Công chức
|
Trả kết quả cho tổ chức, cá nhân tại Bộ phận một cửa xã
|
không
|
MẪU 04 THÔNG TIN CÔNG KHAI GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
|
Nội dung
|
|
1. Cách thức thực hiện
|
Tổ chức có thể nộp hồ sơ, nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính thông qua các cách thức:
1. Trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQ
2. Trực tuyến (online) qua Cổng dịch vụ công tỉnh Trà Vinh - http://dichvucong.travinh.gov.vn
|
|
2. Trình tự
thực hiện
|
1.Trường hợp nhận trực tiếp:
- Quét (scan), cập nhật thành phần hồ sơ vào Hệ thống thông tin một cửa điện tử.
- In giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01-Thông tư 01/2018/TT-VPCP gửi tổ chức;
- Chuyển dữ liệu hồ sơ điện tử (kèm theo bản giấy) gửi đến Công chức Tư pháp – Hộ tịch trong ngày làm việc hoặc chuyển vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo đối với trường hợp tiếp nhận sau 15 giờ hàng ngày.
2./ Trường hợp nhận hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công:
- Cập nhật thông tin trên hệ thống phần hệ một cửa điện tử; chuyển ngay dữ liệu hồ sơ điện tử đến Công chức Lao động-TB và XH để giải quyêt.
- Gửi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo Mẫu 01- Thông tư 01/2018/TT-VPCP tổ chức, cá nhân qua chức năng gửi của cổng dịch vụ công; trong đó ghi chú rõ cácloại giấy tờ, thời gian, địa điểm mang đến để nộp hoặc để đối chiếu.
|
|
3. Thành phần, số lượng hồ sơ
|
-Tờ khai đăng ký khai sinh theo mẫu quy định.
- Giấy chứng sinh do cơ sở y tế nơi trẻ em sinh ra cấp; nếu trẻ em sinh ra ngoài cơ sở y tế thì giấy chứng sinh được thay bằng văn bản xác nhận của người làm chứng; trường hợp không có người làm chứng thì người đi khai sinh phải làm giấy cam đoan về việc sinh là có thực. Đối với trường hợp trẻ em bị bỏ rơi thì nộp biên bản về việc trẻ em bị bỏ rơi thay cho giấy chứng sinh.
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (theo mẫu quy định); Sổ hộ khẩu của cha, mẹ (bản chính) hoặc Sổ hộ khẩu của mẹ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo mẹ hoặc Sổ hộ khẩu của cha (bản chính) đối với trường hợp trẻ em đăng ký thường trú theo cha hoặc Sổ hộ khẩu của người nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ (bản chính) đối với trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú theo cha, mẹ, bản sao Giấy khai sinh của trẻ.
Trường hợp trẻ em không đăng ký thường trú cùng hộ khẩu với cha, mẹ mà đăng ký thường trú theo hộ khẩu của người khác thì ngoài bản sao Giấy khai sinh, phải có ý kiến bằng văn bản của cha, mẹ, có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, ý kiến đồng ý của chủ hộ và Sổ hộ khẩu của chủ hộ (bản chính).
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
4. Đối tượng thực hiện
|
Cá nhân
|
|
5. Cơ quan thực hiện
|
Ủy ban nhân dân cấp xã; cơ quan Công an có thẩm quyền đăng ký thường trú; Bảo hiểm xã hội có thẩm quyền cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.
|
|
6. Kết quả thực hiện
|
Giấy khai sinh (bản chính), Sổ hộ khẩu đã đăng ký thường trú cho trẻ em và Thẻ bảo hiểm y tế.
|
|
7. Lệ phí (nếu có)
|
Không
|
|
8. Biểu mẫu, tờ khai
|
- Tờ khai đăng ký đăng ký khai sinh (Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1).
- Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu (Mẫu HK02 ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014).
- Danh sách hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK01).
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D03-TS).
i.Lệ phí:
Đối với việc đăng ký thường trú 5.000 đồng/lần đăng ký.
|
|
9. Căn cứ pháp lý
|
- Luật Cư trú năm 2006 (được sửa đổi, bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Cư trú năm 2013);
- Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014);
- Luật hộ tịch năm 2014;
- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch;
- Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28/05/2020 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015;
- Thông tư số 179/2015/TT-BTC ngày 13/11/2015 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung Thông tư số 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
- Nghị định số 31/2014/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú;
- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế;
- Công văn số 3170/BHXH-BT ngày 24/8/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT.
- Thông tư số 57/2021/TT-BCA ngày 15/5/2021 của Bộ Công an quy định về quy trình đăng ký cư trú;
- Thông tư số 55/2014/TT-BCA ngày 15/5/2021 của Bộ Công an quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Cư trú.
- Thông tư số 56/2021/TT-BCA ngày 15/5/2021 của Bộ Công an quy định về biểu mẫu sử dụng trong đăng ký, quản lýcư trú;
- Thông tư 02/2014/TT-BTC ngày 02/01/2014 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
- Thông tư liên tịch số 05/2015/TTLT-BTP-BCA-BYT ngày 10/6/2015 của liên Bộ: Tư pháp, Công an, Y tế hướng dẫn thực hiện liên thông các thủ tục hành chính về đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp Thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi.
Nghị quyết số 02/2022/NQ-HDND ngày 10/6/2022 của HDND tỉnh Trà Vinh quy định về lệ phí luật Hộ tịch trên địa bàn tỉnh Trà Vinh
|
|
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Các cơ quan có thẩm quyền thực hiện liên thông các thủ tục hành chính phải cùng thuộc địa bàn một huyện, thị xã,thành phố thuộc tỉnh của tỉnh.
|
B. Mẫu đơn, mẫu tờ khai thực hiện thủ tục hành chính:
Mẫu TP/HT-2012-TKKS.1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI SINH
Kính gửi: (1).................................................................................
Họ và tên người khai: .....................................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2)..................................................................................................
Số CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế: (3)..............................................................................
Quan hệ với người được khai sinh: ..................................................................................
Đề nghị(1).............................................đăng ký khai sinh cho người có tên dưới đây:
Họ và tên ................................................. ..........Giới tính:....................................
Ngày, tháng, năm sinh: ............................................(Bằng chữ:......................................
.......................................................................................................................................)
Nơi sinh: (4).…………………………………………………………………………………………………
Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: ………………………………………
Họ và tên cha:…………………………………………………………………………………
Dân tộc: …………………Quốc tịch: ........................Năm sinh .......................................
Nơi thường trú/tạm trú: (2)…………………………………………………………………………………
Họ và tên mẹ:………………………………………………………………………………………………
Dân tộc: ..............................Quốc tịch: ........................Năm sinh …………………………
Nơi thường trú/tạm trú: (2)………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: ……………………., ngày........... tháng......... năm ..............
|
|
Người đi khai sinh(5)
(Ký, ghi rõ họ tên)
..........................................
|
|
Người cha
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………….
|
Người mẹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………..
|
|
|
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai sinh.
(2)Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú và gạch cụm từ “tạm trú”; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì gạch hai từ “thường trú” và ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú.
(3) Nếu ghi theo số CMND, thì gạch cụm từ “Giấy tờ hợp lệ thay thế”; nếu ghi theo số Giấy tờ hợp lệ thay thế thì ghi rõ tên giấy tờ, số của giấy tờ và gạch cụm từ “CMND”.
(4) Trường hợp trẻ em sinh tại bệnh viện thì ghi tên bệnh viện và địa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: bệnh viện Phụ sản Hà Nội). Trường hợp trẻ em sinh tại cơ sở y tế, thì ghi tên cơ sở y tế vàđịa danh hành chính nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: trạm y tế xã Đình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
Trường hợp trẻ em sinh ra ngoài bệnh viện và cơ sở y tế, thì ghi địa danh của 03 cấp hành chính (cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh), nơi trẻ em sinh ra (ví dụ: xãĐình Bảng, huyện Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh).
(5) Chỉ cần thiết trong trường hợp người đi khai sinh không phải là cha, mẹ.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
|
Mẫu HK02ban hành
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
|
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
Kính gửi: …………………………….
I. Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ và tên (1): ……………………...........................2. Giới tính:........................
3. CMND số:……….............…………4. Hộ chiếu số:..........................................
5.Nơithườngtrú:....................................................................................................
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ...........................................................................................................................
…………...................…………………………..…………………………………
Số điện thoại liên hệ:................................
II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên (1):…………………… 2.Giớitính…………………………………..
3. Ngày, tháng, năm sinh:……/….../……………………………………………..
4. Dân tộc:…………………….5. Quốc tịch:.......................................................
6. CMND số:………………… 7. Hộ chiếu số:.....................................................
8. Nơi sinh:.............................................................................................................
9. Nguyên quán:......................................................................................................
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:...............................................................................
11. Nơi thường trú:..................................................................................................
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ....................................................................................
…………………................………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ:............................................................................................
13. Họ và tên chủ hộ:……………...........…………………………………………
14. Quan hệ với chủ hộ:.........................................................................................
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu(2):.........................................................
16. Những người cùng thay đổi:
|
TT
|
Họ và tên
|
Ngày,tháng,
năm sinh
|
Giới
tính
|
Nơi sinh
|
Nghề
nghiệp
|
Dân
tộc
|
Quốc
tịch
|
CMND số (hoặc Hộ chiếu số)
|
Quan hệ với người có thay đổi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……, ngày….tháng….năm…
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ(3)
(Ghi rõ nội dung và ký,ghi rõ họ tên)
|
……, ngày….tháng….năm…
NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN (4):..........................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
|
|
……, ngày…tháng…năm…
TRƯỞNG CÔNG AN:………..
(Ký,ghirõ họ tên vàđóng dấu)
|
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú;thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu ...
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.
Ghi chú: Trường hợp người viết phiếu báo cũng là người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu thì công dân chỉ cần kê khai những nội dung quy định tại mục II
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ:…………………………………………. Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).…………………….. Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..
Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): …………………Xã (Phường, Thị trấn) ………………
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………
|
STT
|
Họvà tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu
|
Mối quan hệ với chủ hộ
|
Loại đối tượng đang tham gia BHYT
|
Chưa tham gia BHYT
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau
|
|
Tôixincam đoan những nội dung kê khai là đúngsự thậtvà chịuhoàn toàntrách nhiệm trước pháp luật
Ngày…….tháng………năm……
Chủ hộ (hoặc người đại diện)
(Ký, ghirõhọtên)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)
a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩuhoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình
c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên trong hộ).
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.
- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).
- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.
* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.
DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT
|
Họ và tên
|
Số định danh
|
Ngày, tháng, năm sinh
|
Giới tính
|
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu
|
Ghi chú
|
|
A
|
B
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)……
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
|
Người lập biểu
(ký, ghi rõ họ tên)
|
………….,ngày…..tháng……năm ...
TM.UBND xã (phường, thị trấn) …….
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)
a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).
- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.