Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp đổi/cấp lại Bằng “Tổ quốc ghi công”
Kính gửi: ....................................
1. Thông tin người đề nghị
Họ và tên: ...........................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ: ...................................................
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp ...................
Quê quán: ............................................................................................................................
Nơi thường trú: ....................................................................................................................
Số điện thoại: ........................................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: ....................................1 ....................................................................
Đề nghị cấp ........2 .................... Bằng “Tổ quốc ghi công” đối với liệt sĩ:
Lý do đề nghị cấp .......... 3 ............ Bằng “Tổ quốc ghi công”: ....................................
2. Thông tin về liệt sĩ
Họ và tên: ...........................................................................................................................
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ: ...................................................
Quê quán: ............................................................................................................................
Ngày tháng năm hy sinh: ......................................................................................................
Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ...............................................................................................
Bằng Tổ quốc ghi công số:... theo Quyết định:... ngày... tháng ... năm.... của .....................
3. Thông tin về thân nhân liệt sĩ4
STT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Mối quan hệ với liệt sĩ
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
...
|
|
|
|
...., ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã
Nội dung khai và chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
___________________
Ghi chú:
1 Ghi rõ mối quan hệ với liệt sĩ hoặc người được đảm nhiệm thờ cúng liệt sĩ.
2 3 Ghi rõ cấp đổi hoặc cấp lại.
4 Áp dụng đối với trường hợp cấp đổi Bằng “Tổ quốc ghi công”.